Afghanistans barnmorskor förändrar samhället

Text Donald Boström

Under talibanåren 1996 till 2001 utbildades inga barnmorskor i Afghanistan. Det utbildades heller inga barnmorskor under den så kallade mujahedintiden 1992-96. När talibanstyret var över 2001 fanns endast 400 utbildade barnmorskor i hela landet på en befolkning på nästan 30 miljoner. Konsekvenserna är en förödande kvinnodöd.

En dimgrå morgon i februari när planet tar mark på Kabuls flygplats ses mängder av siluetter i form av diffusa mansfigurer klättra omkring i diset och hacka is på rader av uppställda militärhelikoptrar och flygplan för att göra dem flygdugliga inför kommande uppdrag. Vintrarna har varit ovanligt milda de senaste åren, men plötsligt rasade kung Bore åter i Afghanistan och lamslog det mesta.

De stillastående militärplanen på marken och en överrepresentation av muskulösa kortklippta män inne i passagerarplanet som just landat vittnade om att vi landat i ett territorium inbegripet i krig.

– Jag var bara tio år gammal när jag bestämde mig för att bli barnmorska säger Muska Farahmand. Nu är hon tjugo år och går första året på den tvååriga barnmorskeutbildningen i Afghanistans huvudstad Kabul.

– När min syster skulle födas förstod jag vilka problem kvinnor har i Afghanistan. Det var i slutet på talibankriget år 2000 när mor fick svåra värkar. Både far och min äldre bror höll sig gömda eftersom de var utbildade och intellektuella. Talibanerna var särskilt ute efter personer av deras sort. Mors värkar blev svårare och vi försökte hjälpa, men insåg att det skulle sluta mycket illa om hon inte kom till sjukhus. Sjukhuset var stängt i vår provins Parwan. Centrala Parwan var stängt överhuvudtaget och vi kunde inte lämna huset. Läget var förtvivlat. Efter ett dygn erbjöd sig en äldre man i släkten att följa oss på färden. Med hans långa skägg och traditionella klädsel, som signalerade att här kom en värdig man som hedrade Gud på bästa sätt, kände vi oss lite säkrare om talibaner skulle dyka upp. På dåliga och avskilda vägar lyckades han med sin häst och vagn så småningom ta oss till huvudstaden.

På sjukhuset gav de oss inget hopp, varken barn eller mor skulle kunna räddas menade man. Efter att ha svävat mellan hopp och förtvivlan slutade allt väl med ett akut kejsarsnitt. Ut kom en välskapt liten flicka och mor återhämtade sig så småningom. Från den dagen blev min livsuppgift att rädda liv på kvinnor och barn. När jag är klar med min utbildning åker jag tillbaka till min provins för att hjälpa. Idag går min lilla syster som heter Tahmena i tredje klass och är frisk som en nötkärna.

Afghanistan har världens högsta mödradödlighet. 1 600 afghanska kvinnor per hundratusen förlossningar dör i barnsäng. Av den över halva miljon kvinnor i världen som dör varje år i samband förlossning är 18 000 tusen av dessa kvinnor från Afghanistan. Vilket är lika med 49 kvinnor per dygn eller fler än två i timmen. I provinsen Badakhshan i nordöstra Afghanistan är mödradödligheten än värre, den högsta i världen, 6 500 kvinnor per 100 000. 86 procent av kvinnorna föder i hemmet i Afghanistan och 74 procent av de barn som föds av en mor som dör i barnsäng, dör själva inom ett år. 257 barn per tusen barn under fem år dör, och 157 av tusen barn under ett år. Siffrorna ovan är från en undersökning 2005 då sex distrikt i Afghaninstan undersöktes. Därefter finns endast uppskattningar.

Sjöar av smältvatten och snösörja får trafiken att sakta ner förbi de höga grå betongmurar som ställts som skydd framför många av stadens officiella hus. Mängder av vakter kroppsvisiterar besökare som kommer och går, och upptejpade lappar visar att det är strängeligen förbjudet att ta med sig handgranater och maskingevär på restauranger och kontor.

Med viss regelbundenhet spränger sig en självmordsbombare på gatan, i ett varuhus, eller i en folksamling. Krigen i Afghanistan har rasat i trettio år i olika former. Ingen ser något slut.

– Vi har formulerat de viktigaste orsakerna till mödradödligheten som vi nu fokuserar på säger Feroza Mushtari, ordförande i Afghanistans Barnmorskeförbund. Åttio procent av mödrarna som dör gör det på grund av massiva blödningar. En viktig orsak till det är att kvinnor i Afghanistan föder i snitt upp till sju barn och då ökar riskerna med blödningar. Därefter är det olika komplikationer som att fostret ligger fel, kvinnan är för trång etc. En orsak till de problemen är att över hälften av kvinnorna är under sexton år när de gifter sig i Afghanistan. Deras kroppar är inte alltid redo att föda. Tredje viktigaste orsaken är infektioner. I Afghanistan bistår oftast en äldre kvinna i byn med förlossningen, dessa kvinnor kallas daya, eller TBA, traditional birth attendant. Deras roll är densamma som gamla kvinnor hade i Sverige förr. Även om de med tiden förvärvat en viss erfarenhet så leder deras brist på kompetens till att de inte kan klara svårare situationer. En orsak till mödradödligheten är också att daya överför infektioner till den födande kvinnan.

På fjärde plats kommer graviditetsförgiftning och högt blodtryck.

Kombinationen av 86 procent av att alla förlossningar sker i hemmen, och 80 procent av de kvinnor som dör förblöder, ger den enkla slutsatsen att vårdinrättningar och utbildade barnmorskor måste finnas där kvinnorna finns.

– Jag minns när talibanerna tog makten 1996, hur de via radio lät meddela, att från och med nu får kvinnor endast vistas utomhus i sällskap med sin far, bror eller äkta man. Även äldre manliga nära släktingar kunde i vissa fall gå för sig säger Kamela Sair, obstetriker i Kabul. Med det följde en rad konsekvenser, vi kunde exempelvis inte gå till våra skolor eller arbeten längre.

– Det hela var naturligtvis tragiskt, men drog också ett löjets skimmer över talibanerna. Sjukhusen stod tomma. Inga kvinnliga patienter kunde komma och ingen kvinnlig vårdpersonal kunde arbeta. Efter några dagar med tomma sjukhus fick de tillstå att sjukhus är en bra idé, och kvinnlig vårdpersonal fick tillåtelse att arbeta på sjukhusen igen. Men förutsättningen var att vi skulle bära burka om det fanns män i närheten. Det var då jag beslöt mig för att sluta, säger Dr Kamela. Jag klarade inte av att plötsligt dra på mig en burka vid morgonmötet för att en manlig läkare var med på mötet. Efter det började jag istället arbeta för Svenska Afghanistankommittén som har ett mycket bra rykte här landet, säger Kamela Sair.

Burkan i stadsbilden har förändrats. Dr Kamela tillhör den majoritet kvinnor i huvudstaden Kabul som idag inte bär burka. Men när man reser ut i provinserna så är förhållandet det omvända. Jag reser med Dr Kamela till många platser och provinser, vi går på gator och torg, vi bor på samma hotell, vi besöker marknader och moskéer och hon bär aldrig burka, trots att de flesta kvinnor i omgivningen gör det. Jag frågar om hon känner pressen och blickarna från andra när hon går utan burka bredvid en västerländsk man.

Hon svarar att hon inte är det minsta besvärad.

När talibanerna förlorade makten 2001 fanns det endast 400 barnmorskor i hela landet, på en befolkning på nästan 30 miljoner. Jämför Sverige som har 6 500 barnmorskor i kliniskt arbete på en befolkning på nio miljoner.

– En strategi för att snabbt ge kvinnor tillgång till vårdpersonal var att satsa på de lokala dayorna, som redan hade en viss erfarenhet av födslar, säger Feroza Mushtari. Men det hjälpte inte. De kunde inte fylla gapet. Träningen av dem stoppades för att de inte klarade jobbet. Kvinnorna fortsatte dö. Vi vet nu att det enda som kan komma tillrätta med mödra­dödligheten är kompetens som räcker hela vägen. Och det har bara de utbildade barnmorskorna. Ett beslut om satsning på Community Midwifery Education kom från den posttalibanska regeringen 2001.

– I juni 2005 samlade vi 80 barnmorskor från hela landet och bildade formellt vår egen organisation berättar Feroza. Nu har vi kontor i 33 av Afghanistans 34 provinser och arbetar bland annat med Svenska Afghanistankommittén som partner. Det finns utbildningar för barnmorskor i nästan alla provinser. Men i början var det svårt att få kvinnor till utbildningarna. Vi gick ut på vårdinrättningar och pratade och satte upp lappar om den viktiga utbildningen. Men ingen sökte. Inte en enda kvinna sökte till barnmorskeutbildningen. Tradition och de starka manliga värderingarna gjorde att de inte vågade. Vi var tvungna att besöka byarna personligen. Vi knackade dörr i totalt 700 byar, jag själv var i 260 byar och pratade säger Feroza. När vi diskuterat, förklarat och övertygat familjerna, de äkta männen och andra i byn fick vi tusen anmälningar till barnmorskeutbildningen. Från 400 har vi nu blivit 2 600 barnmorskor i landet. Vårt mål är att bli 8 000 barnmorskor i Afghanistan så fort det går.

– Utbildade barnmorskor är som arbetande kvinnor viktiga exempel för Afghanistans kvinnor. Vi blir brobyggarna mellan det gamla och det nya. Planen är att ta fyra mentorer från varje provins och utbilda dem i vårt mentorprogram enligt en modell som vi utvecklat. Uppgiften är att få barnmorskorna att känna att vi finns bakom dem som stöd, och huvudmålet är att stärka deras självförtroende säger Feroza.

Bilen från Mazar-e-Sharif skär genom landskapet. Våra blickar vilar på de berömda afghanska bergen och unga herdepojkar med sina flockar mil efter mil mot provinsen Samangan och staden Aibak. Ömsom öppna landskap med vidunderliga vidder, stundom slingriga trånga bergspass.

– En barnmorska måste klara av att arbeta oberoende och ensam, även i de farliga provinserna säger Latifa Baktash som leder barnmorskeutbildningen i staden Aibak i Samanganprovinsen som startats och finansieras av svenska Afghanistankommittén i norra delen av landet.

– Under utbildningen har vi en modul som heter etik. Där lär sig barnmorskestudenterna hur de ska samtala med människorna i byarna, influera dem med våra idéer, få dem att ändra sitt beteende. Idag är det fortfarande tabu för en kvinna att besöka en klinik. Männen förbjuder dem att gå dit. I några provinser börjar nu kvinnorna ändå att ta sig till klinikerna även för normalförlossningar. Stigmat avtar sakta tack vare barnmorskornas insatser i byarna, säger Latifa.

– Vi har noggranna kriterier för vilka som kan antas till vår barnmorskeutbildning. Och hur de ska bli lokalt förankrade.

– Först och främst måste det vara en kvinna. Hon ska ha gått minst tio år i skola, ha fyllt arton år och helst vara gift och ha barn. För att säkra den lokala förankringen diskuterar varje by i sina byråd, Shura, vilka personer som kan komma i fråga för att söka utbildningen.

– Vi söker efter kvinnor som har förstått vad som måste göras, som är starka och kan prata för sig och garanterar att de kommer att gå tillbaka till sin by och arbeta. Sedan får de göra ett inträdesprov och därefter intervjuas på nytt. Av de nittio kvinnor som sökte från sex distrikt i provinsen antogs de 18 bästa till årets kull, säger Latifa.

Barnmorskorna har ingen lätt uppgift. De är ensamma i många fall i starkt konservativa byar och får ta tuffa matcher med de äldre männen, en svärmor eller äkta män som inte ens tillåter sin kvinna att söka vård på egen hand.

– Vi förväntar oss att våra barnmorskor går tillbaka till sina byar där de kan kulturen och förstår tänkandet, med inställningen att förändra säger Latifa.

De unga gifta barnmorskestudenterna sveper av sig burkorna när de kommer in från gatan, pussar och kramar sina barn som skolans dagis tar hand om medan de har lektioner. De visar, berättar och svarar på mina frågor med avspänd entusiasm. Zainabs man som följt med från deras hemby till hennes utbildning i Aibak har fått jobb som skolans vaktmästare under tiden. Studenterna känner sig utvalda och ser allvaret i uppgiften. De förstår att i någon avlägsen by framöver är de ensamma, liv och död kommer vila i just deras händer.

Barnmorskornas arbete i dagens Afghanistan är inte bara en hälsoinsats, räddar inte bara liv, är inte bara en kvinnorättsfråga, inte bara en praktisk eller ekonomisk fråga. Barnmorskorna är idag tillsammans med den ökade skolutbildningen för både flickor och pojkar den starkaste samhällsomdanande kraften i hela det afghanska samhället. Det är inte ett litet ansvar som vilar på en barnmorskas axlar. Men i en kultur där kvinnan varit mannens egendom utan egna rättigheter är det en enorm sprängkraft i den auktoritet barnmorskorna nu bygger upp kring sin samhällsroll.

Med att vara utbildad och arbetande kvinna är hon ett föredöme som får respekt i alla läger, och som kvinnor i hela landet ser upp till. Barnmorskorna bidrar till samhällsekonomin och påverkar hela samhället med sig själva som exempel.

Som en osynlig vind sveper barnmorskornas mera moderna kvinnosyn in i provins för provins, distrikt för distrikt, i by för by och inget ser ut att kunna stoppa det, utom möjligtvis ett återfall till taliban­styre eller inbördeskrig.

– För några år sedan reste jag runt och intervjuade barnmorskor i olika byar, säger Barnmorskeförbundets ordförande Feroza. Sammanfattningsvis så berättade de för mig att deras sinnen hade öppnats efter utbildningen. De överförde sin kunskap och nyvunna värderingar till sin familj och vidare ut i samhället. Och på den vägen är det säger Feroza.

– Beviset på att de konservativa värderingarna håller på att ändras är att det idag till och med går talibankvinnor på våra barnmorskeutbildningar i några provinser.

Från högt uppsatta talibaner från Helmandprovinsen som gränsar till talibanernas starkaste fäste, Kandahar, kommer ett meddelande till Latifa om att de nu vill ha barnmorskor i sina byar. Dock ingen av sina egna kvinnor, men utbildade och arbetande kvinnor från någon annanstans kan gå bra.

– Det är en öppning vi inte sett tidigare. Under deras tid vid makten utbildades inte en enda barnmorska, säger Latifa.

Regeringen i Kabul kontrollerar förvisso samtliga 34 provinshuvudstäder och de flesta av landets 398 distrikt. Men ute i byarna är det många gånger andra gruppers värderingar som råder. Varken centralregeringen i Kabul eller utländska militära krafter har förmågan att förändra i jämförelse med den armé av barnmorskor som nu börjat sprida sig i landet.

Det afghanska folkets förhållande till USA och de utländska militära insatserna är komplext. Talibanernas repressiva metoder förlorar folkligt stöd, därför välkomnades den amerikanska militära insatsen i landet. Afghanerna hoppades att utländsk militär skulle göra processen kort med talibanerna, och att livet skulle kunna återgå till det normala. Men så blev icke fallet.

Afghanistankommitténs landansvariga i Afghanistan, Anders Fänge, uppskattar att talibanerna fördubblats i antal de senaste fyra åren trots internationella militära insatser. Talibanerna har lyckats rekrytera folk i nya områden, i huvudsak beroende på det utbredda föraktet mot landets korrupta regering.

– Folk är inte för talibanerna, men de är mot regeringen, säger han.

Snöovädret har stängt alla flygplatser, Salangtunneln och alla vägar söderut mot Kabul är också stängda. Ni kan inte komma härifrån säger en röst i telefonen. Natten i Mazar-e-Sharif i norr blir lång och kall, med kläderna på eldar jag kaminen med torr ved genom natten. På tv visar man infångade självmordsbombare i orange overaller. En av deras nu döda kumpaner hann spränga sin bomb på ett varuhus i centrala Kabul med fyra döda som resultat. En afghansk familj, far, mor och två små barn blev offer. Ingen kan förstå varför. En självmordsbombare uttryckte att nyckeln till paradiset är ett bombbälte.

– Min stolthet är att vi har minskat dödligheten säger Nasrin Oryakhil som är läkare och chef för kvinnosjukhuset i Kabul.

Av de 27 000 födslar vi genomförde på detta sjukhus under 2010, upp till 80 om dagen, avled endast 13 mödrar och 94 barn. Det visar att vi kan komma tillrätta med mödradödligheten. Receptet har varit hårt arbete och utbildning säger Nasrin Oryakhil.

– Vi började från början säger Nasrin Oryakhil. Ändrade vårt uppförande mot patienterna, vi lärde oss bli artiga, ta hand om dem och ge dem patienträttigheter, som rätten att välja doktor och barnmorska. Vi förbättrade vår utbildning, tränade, lärde oss mer om hygien, vaccinering och familjeplanering, och försökte förbättra vår utrustning. Allt detta svetsade samman oss, gav oss en mental inställning, ett engagemang och teamwork som har räddat många liv här på sjukhuset fortsätter Nasrin Oryakhil.

Idag arbetar 98 barnmorskor på sjukhuset som i treskift på 10 avdelningar bistår mellan 25 till 80 födande kvinnor per dygn, och som mest har de utfört 28 kejsarsnitt på ett dygn.

– Dörren är öppen för alla som vill komma hit säger chefsbarnmorskan Nasima Samadi på kvinnosjukhuset. Privatkliniker skickar hit svåra fall med ambulans, likväl som en enskild kvinna från vilken del av landet som helst är välkommen.

– Vår tillgång är att vi har bra personal och en ledning som alla har förtroende för. Högsta chefen är kvinna som kan och förstår, det gör att alla jobbar på allt vi kan. Däremot är vi inte nöjda med lönen som ligger på 8 000 afghani i månaden. (Cirka 1 100 svenska kronor). Till det finns nattillägg och så kallat hard ship tillägg, för dem som arbetar ute i de svåra provinserna. Den lönen matchar inte vad som behövs för hyra, el och mat.

– Med den stora mängd kvinnor vi tar hand om blir alla släktingar ett av de stora problemen. Tänk när vi har åttio kvinnor här samtidigt, som alla har sina släktingar med sig. Sjukhuset fylls av släktingar som trängs med personalen.

För den del av befolkningen som består av gravida kvinnor finns en rad allvarliga problem som ännu har lång väg till sin lösning. Det största problemet är kvinnornas brist på rättigheter. De får i de flesta fall inte söka vård på egen hand. Tidiga äktenskap är ett huvudproblem. Ytterligare problem består av transporter och framkomlighet över berg och genom oväder, brist på kliniker, brist på kvinnlig personal och brist på utrustning.

Kvinnor som Feroza, Latifa, Kamela, Nasima, Nasrim och många med dem har förstått vad som måste göras. De tar sitt ansvar som barnmorskor för att rädda liv och omdana samhället för att kvinnor ska ha rätt att leva på samma villkor som män. Om FN ska hinna uppfylla millenniemålet angående minskad mödradödlighet till 2015 bör man skyndsamt fundera på hur resurserna ska prioriteras. Barnmorskorna i Afghanistan har visat att de har lösningar som ger resultat.

Publicerad i Svenska Barnmorskeförbundets Jubileumsbok  2011